作为治疗癌症最有效的方法之一，嵌合抗原受体 T（CAR-T）细胞疗法在血液肿瘤中表现出令人满意的疗效，而造血干细胞移植亦是治疗血液肿瘤非常重要的手段。两种治疗手段是如何强强联合，进一步突破血液肿瘤治疗瓶颈，不断改善患者治疗预后的呢？
血液病患者及家属们针对 CAR-T 与移植的联合应用有很多的困惑与疑问，本文中，高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院李智慧主任副主任医师特别为大家进行了详尽的解答。
Q1：目前，北京高博博仁医院难治复发急性 B 淋巴细胞白血病（B 急淋，B-ALL）和急性 T 淋巴细胞白血病（T 急淋，T-ALL）采用 CAR-T 缓解后桥接异基因移植的中位生存率大概是多少？
李智慧主任：CAR-T 桥接移植是实现疾病持久缓解的一种可行方案。
目前，我们医院难治复发 B 急淋接受 CAR-T 治疗完全缓解（CR）后桥接移植的 1 年和 2 年的总体生存（OS）分别为 80.4% 和 71.4%，1 年和 2 年的无病生存（DFS）分别是 71% 和 60.5%，微小残留病（MRD）阴性患者的生存率更高，2 年 OS 为 80%，2 年 DFS 为 71%，我们相关的研究成果已经被 Frontiers in Oncology 杂志收录。
难治复发 T 急淋接受 CAR-T 治疗 CR 后桥接移植 1 年 OS 是 92%，1 年 DFS 是 57%，我们的相关研究成果也已经发表在 Transplantation and Cellular Therapy 杂志上。
Q2：自体 CAR-T、异体 CAR-T 和通用 CAR-T 这三种 CAR-T 的对比是怎样的？费用花费大概是怎样的顺序？
李智慧主任：CAR-T 治疗的类型要根据疾病病情来决定。如果患者的疾病缓解，也就是说肿瘤细胞的比例相对较低，移植前达到缓解同时没有髓外病灶，患者可能会选择自体 CAR-T 来治疗；如果患者发病时肿瘤负荷较高，伴有髓外病变，肯定要选择异体 CAR-T 来治疗。
目前，通用 CAR-T 并没有得到广泛大面积的推广应用。关于 CAR-T 治疗费用，它与 CAR-T 细胞的制备生产以及 CAR-T 治疗后并发症的治疗以及护理等因素相关。此外，CAR-T 治疗后出现感染或者异体 CAR-T 后出现移植物抗宿主病（GVHD）等情况都会对治疗费用造成影响。
一般来说，CAR-T 费用的排序是自体 CAR-T 费用相对较低，异体 CAR-T 费用相对较高。
Q3：有些患者 CAR-T 后出现严重感染导致推迟移植，那 CAR-T 治疗后桥接移植的窗口期是多久？
李智慧主任：推迟移植对疾病治疗的影响分两个方面：一是感染本身，尤其是 CD7 CAR-T 后如果全血细胞减少不能恢复，重症感染威胁生命；二是推迟移植时间可能导致疾病复发。
关于 CAR-T 后桥接移植的窗口期，对于 B 系血液肿瘤一般是在 CAR-T 后的 4-6 周，对于 T 系血液肿瘤大概 CAR-T 后 2 周就要快速桥接移植，这是为了降低患者发生重症感染、死亡的风险。
Q4：移植后的抽血检查，除了血常规指标，为什么还需要做 C 反应蛋白、淋巴细胞亚群、细胞因子、特定蛋白等指标？
李智慧主任：我们知道，移植后造血和免疫功能的重建是大家非常关注的问题。移植后查血常规（包括粒细胞、红细胞、血小板的变化）是评估患者造血功能的恢复情况，而免疫功能的评估则包括淋巴细胞亚群、细胞因子、铁蛋白、特定蛋白等指标。比如移植后一年左右，患者的 T 细胞、B 细胞、NK 细胞都在正常参考值范围之内，那就说明患者的免疫功能相对来说恢复到了正常水平。
Q5：造血干细胞移植后，之前接种的疫苗（比如乙肝、水痘疫苗）都会失效吗？
李智慧主任：疫苗接种是我们血液病病友非常关心的问题。实体器官移植和预防接种专家共识指出，异基因移植后所有患者都应该被视为从未接种过疫苗。这是因为患者移植前接种疫苗获得的免疫应答能力逐渐丧失，体内新建的免疫系统缺乏对病原的识别能力，所以无论异基因移植前患者是否接种过疫苗，都被视为未接种疫苗。
移植后患者如果需要接种疫苗，需要严格遵循疫苗接种的适应证，根据当时的免疫功能恢复和服用免疫抑制剂的情况综合评估，并咨询自己的主管医生。
Q6：移植后维持阶段，患者应该怎样配合医生？出现哪些症状需要做检查或者干预措施？
李智慧主任：由于每个人移植的时间阶段不同，移植后造血和免疫功能恢复的情况不同，复查的间隔要求也不同。因此，移植后维持治疗阶段，患者要密切联系主管医生，按照主管医生的要求定期复查，及时治疗。尤其是免疫抑制剂的调整，随着移植时间的延长，最终血液病患者的免疫抑制剂是要减停的，需要遵医嘱慢慢减停。
新冠疫情期间，如果患者出现恶心、发烧等症状，不用太过担心，可以做新冠相关的检测，对症服用一些中成药，注意休息，一定不要随意停药（比如免疫抑制剂）。
Q7：很多患者会做血液及免疫系统遗传易感基因筛查，这些易感基因是否具有遗传性？
李智慧主任：这是很多患者都比较关心的一个问题，比如，如果父母有遗传易感基因突变，会不会遗传给孩子。
首先我们知道，个体分别接受一半来自父亲和一半来自母亲的遗传物质，所以可能会遗传到突变的遗传易感基因。
另外，还需要看患者携带的基因突变是杂合突变还是纯合突变。比如，患者存在单杂合遗传易感突变基因，但是变异位点并不影响功能，不具有致病性，那么这种变异是无害的。
关于血液及免疫系统遗传易感基因检测的报告解读，我们会特别关注噬血相关、范可尼贫血相关以及出生错误相关的突变基因，也做了大量的工作来提前干预患者的治疗，改善患者的移植预后。
结语：
抗癌之路虽然艰辛曲折，但是希望病友们能够保持战胜疾病的勇气和信心，我们一定会始终陪伴大家，携手共度难关。祝大家早日恢复健康，回归正常生活！
作者介绍
李智慧主任
高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液二科（移植技术）三病区，副主任医师；首都医科大学医学博士；血液病数字诊疗专业委员会副主任委员；中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会委员；中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员；全国肿瘤营养学会儿童肿瘤营养学会委员；中国研究型医院学会感染与炎症放射学专业委员会委员；北京癌症防治学会造血干细胞移植专业委员会委员。
长期深耕于血液内科临床工作及实验室研究工作，在造血干细胞移植（HSCT）治疗白血病、MDS、淋巴瘤、再生障碍性贫血、噬血细胞综合征等疾病及移植合并症的防治方面具有非常丰富的经验。
在 BMT，Frontiers in Immunology，Transplantation and Cellular Therapy，Leukemia&Lymphoma，Medicine 等杂志发表数篇 SCI 文章。
数次在美国血液年会 ASH，欧洲血液年会 EHA，欧洲骨髓移植年会 EBMT，亚太骨髓移植年会 APBMT 等国际血液学大会上发言及壁报交流。
